PEELINGS QUIMICOS (1ra Parte)

    El tratamiento de la piel fotoenvejecida o dañada por procesos inflamatorios requiere un protocolo integral que incluye la terapia posterior que permitirá mantener los resultados y prevenir el daño futuro. El médico estético debe comprender la fisiopatología del daño de la piel inducido por la exposición solar, agentes externos o procesos inflamatorios, las técnicas de protección adecuadas, los agentes activos útiles en el tratamiento de cada enfermedad y el procedimiento indicado para una mejor restauración de la piel.

    El peeling químico consiste en la aplicación de un exfoliante químico que tiene por finalidad provocar una lesión controlada de la epidermis y la dermis, retirando las capas superficiales y mejorando la apariencia de la piel. Dependiendo de la profundidad de lesión que se quiere alanzar, existen diversos tipos de formulaciones ácidas y alcalinas. La estimulación del crecimiento epidérmico mediante la remoción del estrato córneo, sin o con necrosis de la epidermis, es el objetivo del peeling superficial. La destrucción de la epidermis e introducción de inflamación a nivel de la dermis papilar caracteriza al peeling intermedio. La afección inflamatoria de la dermis reticular caracteriza al peeling profundo.

   El médico debe ser capaz de reconocer las diferentes lesiones cutáneas e indicaciones de tratamiento y conocer los mecanismos de acción de los diversos agentes químicos empleados en los peelings y la evolución de las lesiones que se originan.

Clasificación

   La clasificación de los diferentes tipos de peelings se basa en la profundidad que se alcanza tras su aplicación a nivel cutáneo, la cual a su vez se correlaciona con las lesiones que se quiere eliminar y tratar. En líneas generales, se clasifican en:

*Muy superficiales (abarcan solo el estrato córneo).

*Superficiales (hasta la capa basal).

*Intermedios (dermis papilar).

*Profundos (dermis reticular).

*Muy superficiales (estrato córneo)

·       Ácido salicílico 30 %: una o más capas.

·       Ácido glicólico 40 a 50%: 1 a 2 capas.

·       Solución de Jessner: 1 a 2 capas.

·       Resorcina 20 a 30%.

·       Ácido tricloroacético (TCA) 10 a 25%: una capa

·       Tretinoína.

·       Ácido Retinoico 6%.

*Superficiales (epidérmicos)

·       Ácido glicólico 40 a 70%.

·       Ácido tiogliólico 10 a 20%.

·       Ácido mandélico 30 a 50%.

·       Solución de Jessner.

·       Resorcina 40 a 50%.

·       Ácido tricloroacético (TCA).

*Intermedios (dermis papilar)

·       Ácido tricloroacético (TCA): 35 a 50%.

·       Ácido glicólico 50%.

·       Ácido mandélico 50%.

·       Solución de Jessner + TCA 35%.

·       Ácido pirúvico.

·       Solución de Jessner + ácido glicólico 40 a 70%.

*Profundos (dermis reticular)

·       Ácido tricloroacético (TCA) mayor al 50%.

·       Fenol 88% con oclusión.

·       Fórmula de Baker y Gordon (fenol modificado a 45-50%).

INDIACIONES Y SELECCIÓN DE PACIENTES

      En la valoración del paciente que será sometido a un peeling químico debe considerarse el color y tipo de piel, así como la extensión del daño cutáneo.

    El riesgo de pigmentación no suele ser importante en peelings superficiales, pero puede ser una complicación seria en peelings intermedios y profundos. También puede ser un riesgo importante en ciertas áreas como labios y los párpados. El médico debe informar al paciente de estas y otras complicaciones, especialmente a aquellos sujetos con fototipos mayores al fototipo III en la escala de Fitzpatrick.

Clasificación de Fitzpatrick
Tipo I	Piel blanca que se quema con facilidad y no se broncea
Tipo II	Piel blanca que se quema con facilidad y se broncea mínimamente
Tipo III	Piel ligeramente morena que se quema moderadamente y se broncea gradualmente
Tipo IV	Piel morena que se quema mínimamente y se broncea bien
Tipo V	Piel muy morena que difícilmente se quema y se broncea intensamente
Tipo VI	Piel negra que no se quema y de profunda pigmentación

      Cuando se trata el fotoenvejecimiento, se debe tener en cuenta la clasificación del sistema de Glogau, que permite establecer el grado de daño epidérmico y dérmico. Este sistema ayuda en la valoración del tipo de intervención terapéutica que se requiere. En este sentido, la categoría I puede tratarse con peeling superficial, las categorías II y III con peeling intermedio y la categoría IV requerirá de peeling profundo o un rejuvenecimiento facial con intervención quirúrgica  para solucionar los cambios cutáneos gravitacionales.

Clasificación de Glogau
Tipo I	No arrugas	·        Fotoenvejecimiento temprano §        Cambios pigmentarios pequeños §        No queratosis §        Pequeñas arrugas finas ·        Edad del paciente: entre 20 a 30 años
Tipo II	Arrugas en formación	·        Fotoenvejecimiento temprano a moderado §        Lentigos seniles tempranos visibles §        Queratosis palpable, pero no visible §        Líneas de sonrisas paralelas empiezan a aparecer ·        Edad del paciente: 30 a 40 años ·        Comienza a utilizar crema base corrector
Tipo III	Arrugas en reposo	·        Fotoenvejecimiento avanzado §        Discromía evidente y teleangectasias §        Queratosis visible §        Arrugas en reposo siempre visibles §        Usa un grueso maquillaje corrector ·        Edad del paciente: 50 a 60 años
Tipo IV	Solo arrugas	·        Fotoenvejecimiento severo §        Piel amarillo-grisácea §        Piel arrugada, no hay piel normal ·        Edad del paciente: 60 años o más ·        No usa maquillaje corrector porque ya se agrieta

     El agente empleado dañará la piel de manera controlada. Es importante que el médico conozca las características de la piel del paciente y sea capaz de predecir la respuesta al estímulo del agente químico empleado y la capacidad de recuperación cutánea.

     Es necesario analizar la historia previa de exposición solar, teniendo en cuenta que durante los 15 días previos a la realización del peeling se debe evitar la exposición a radiación ultravioleta natural o artificial (cámaras de bronceado).

    Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de fármacos fotosensibilizantes, como la isotretinoína, tetraciclinas, fluoquinolonas, sulfas, inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina, amiodarona y antidepresivos tricíclicos, o potenciales generadores de pigmentación, episodios herpéticos anteriores o recientes, son de vital importancia para prevenir una inadecuada cicatrización, pigmentaciones y erupciones virales extensas respectivamente.

   El análisis de cicatrices anteriores en busca de queloides o cicatrices hipertróficas, la negatividad de la prueba de embarazo y la ausencia de alteraciones psicológicas y/o expectativas pronósticas no reales son indispensables para una evolución favorable y evitan posteriores complicaciones.

   En el período posterior al procedimiento, el herpes simple provoca una morbilidad significativa. Los pacientes susceptibles deber recibir profilaxis con agentes antivirales como el aciclovir para prevenir la activación herpética. Todos los agentes antiherpéticos actúan inhibiendo la replicación viral en la célula epidérmica intacta. La importancia de esto radica en que la piel debe estar totalmente reepitelizada antes de que el agente alcance un efecto terapéutico completo. Por esta razón, el agente antiviral debe mantenerse de forma continua, dependiendo de la profundidad del peeling, hasta un plazo de dos semanas (en el caso del peeling profundo).